reisvaccinatie -

Hier kunt u uw reisanamnese invullen en digitaal naar ons versturen. Indien u een rondreis gaat maken, is het van belang dat u alle locaties van uw reis naar ons opstuurt. Dat kunt u het beste doen via ons mailadres. Vul daarbij wel onderstaande formulier in!

Reizigersformulier

Naam en achternaam *

Adres *

Geboortedatum *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail

Zorgverzekeraar

BSN Nummer

Geboorteland *

Datum immigratie (indien niet in Nederland geboren)

als u in Nederland bent geboren mag u dit vak leeg laten

Beroep

Wat is uw gewicht? (kg)

graag alleen cijfers opgeven

datum van terugkomst

datum van terugkomst2

datum van terugkomst3

Vertrekdatum

Vertrekdatum2

Vertrekdatum3

Land

Land2

Land3

Plaats

Plaats2

Plaats3

Aantal dagen

Aantal dagen2

Aantal dagen3

Andere reden:

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Andere accomodatie

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Risicovolle activiteiten *

Sport

Hier alleen wat invullen als u 'sport' heeft aangevinkt

Andere activiteiten

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Ander reisgezelschap

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Bent u onder behandeling of controle van een arts? *

nee

Zo ja, wat is haar of zijn naam en wat is de reden van de desbetreffende behandeling of controle?

Zo ja, is hij of zij op de hoogte van uw reis?

nee

Lijdt u aan een (chronische) ziekte? *

nee

Anders

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Gebruikt u medicijnen of de (anticonceptie) pil? *

nee

Zo ja, Welke?

Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of een ander psychisch probleem gehad? *

nee

Anders

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Bent u ergens allergisch voor? *

nee

Zo ja:

kippeneieren of kippenei-eiwit

bijen of wespengif

anders

medicijnen

Anders

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Medicijnen

Hier alleen wat invullen als u 'medicijnen' heeft aangevinkt

Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? *

nee

Zo ja, wat is de reden?

Heeft u een pacemaker of vaatprothese? *

nee

Zo ja:

pacemaker

kunsthartklep

stent

anders

Anders

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Bent u ooit geopereerd? *

nee

Zo ja, wat was de aard?

Wordt u bestraald, krijgt u chemokuur, of heeft u een van beide ondergaan? *

nee

Zo ja, wat is de datum en reden?

Bent u zwanger of van plan dit binnenkort te worden? *

nee

Zo ja, hoeveel weken bent u zwanger?

Geeft u borstvoeding? *

nee

Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? *

nee

Bent u ooit gevaccineerd? *

nee

Zo ja:

als kind

in militaire dienst

in verband met een reis (vaccinatieboekje mee !!!)

anders

Anders

Hier alleen wat invullen als u 'anders' heeft aangevinkt

Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van vaccinaties, bloedafname of malariatabletten? *

nee

Zo ja, elke problemen of bijwerkingen, waarvan?

Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad? *

nee

Zo ja, wat was de aard van deze problemen?

Draagt u contactlenzen? *

nee

Zo ja:

hard

zacht

Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid? *

nee

Zo ja, welke?

Zijn er nog bepaalde zaken die u besproken wilt hebben? *

nee

Zo ja, welke?

Indien u een rondreis heeft, graag een mail sturen naar de praktijk met de locaties die u aandoet. (info@hapdwingeloo.nl)

Reizigersformulier

Direct regelen